【　参加者情報　】

参加希望コース（ご希望のコース・日程をご選択ください）

【宝島キャンプ】プチキャンプコース　７／２７（土）～７／２９（月）《２泊３日》 【宝島キャンプ】フリーキャンプコース　８／３（土）～８／７（水）《４泊５日》 【宝島キャンプ】サバイバルコース　８／２０（火）～８／２４（土）《４泊５日》 【島らいふ】島の子どもになろう！８／２５（日）〜２７（火）《２泊３日》

参加者氏名(例：小値賀　太郎)

ふりがな(例：おぢか　たろう)

性別 男 女

学校名(例：○○小学校)

学年(例：小学５年生、中学2年生)

生年月日

血液型(※RH型が陰性（ー）の方はチェックもお願いします) A型 B型 AB型 O型 不明
RH型（ー）

平熱(例：36.1度)

アレルギー(例：卵アレルギー（火を通せば大丈夫）など。
喘息をお持ちの場合、発作頻度、薬の種類をご記入ください。
その他怪我などもありましたらご記入ください。）

お子さまの性格・個性・関心事・その他伝えておきたいこと。
（例：誰とでもすぐ友達になれる。引っ込み思案のところがある。など）

【　連絡先　】

保護者氏名（続柄）(例：小値賀　花子（母）)

電話番号(例：03-1234-5678)

緊急電話番号(例：080-1234-5678)※緊急時にも連絡が取れる番号もお願いします

お電話がつながる時間帯（例：平日20時以降など）

メールアドレス(例：myname@ojikajima.jp)

郵便番号(例:100-0001)

住所(東京都千代田区千代田1番1号　○○マンション202号)

集合・解散 佐世保鯨瀬ターミナル 博多駅筑紫口 その他

通信欄
（ご質問や伝えておかれたいことなど、お気軽にお書き添えください。
また、ご兄弟でお申し込みの場合は、お手数をおかけいたしますが、
お一人ずつ参加者情報を入力してお申し込みください。）